江蘇東海:織好醫(yī)保監(jiān)管服務網(wǎng) 守好群眾“救命錢”
東海縣醫(yī)保局時代醫(yī)藥連鎖綜合服務臺工作人員為購藥群眾解疑答惑。張開虎攝
醫(yī)保基金是老百姓看病就醫(yī)的“錢袋子”,但少數(shù)醫(yī)院、藥店和個人欺詐套取醫(yī)保基金的行為卻屢禁不止。曾幾何時,在基層醫(yī)保部門,人員少,業(yè)務能力不精,服務范圍廣,管理任務重成為一種通病。
江蘇東海縣醫(yī)保局成立于2019年3月,由于對應服務的人數(shù)過于龐大,醫(yī)保經(jīng)辦人員還要管理定點醫(yī)院和定點藥店,工作量極大。2019年年底,東海縣在連云港市率先提出創(chuàng)建醫(yī)保“三級監(jiān)管服務網(wǎng)絡”,整合人力資源,增配骨干力量,全力打造一支與新形勢發(fā)展相適應的醫(yī)保專職隊伍,全力保障參保人員各項權益,推進醫(yī)療保障事業(yè)健康、可持續(xù)發(fā)展。
三級服務網(wǎng)絡化解管理難題
早上,醫(yī)療保險管理處副主任朱守敏在東海縣中醫(yī)院工作室開啟了一天的工作。東海縣醫(yī)保局派駐中醫(yī)院工作室與東海縣中醫(yī)院醫(yī)保辦合署辦公,指導和協(xié)助縣中醫(yī)院醫(yī)保辦開展醫(yī)保相關工作。醫(yī)保局里有緊急工作則回局里處理,完畢后返回崗位,每周一例會匯報總結。
醫(yī)保處本身人手捉襟見肘,為什么還要派駐工作人員進駐定點醫(yī)院呢?東海縣醫(yī)保“三級監(jiān)管服務網(wǎng)絡”創(chuàng)建辦主任陳海民表示,東海縣定點醫(yī)院普遍存在著醫(yī)保辦人員配備不足、專業(yè)水平不高,醫(yī)保辦對醫(yī)保投訴處理不到位的情況,醫(yī)保政策宣傳手段單一、內容不全面。
東海縣醫(yī)保局副局長唐春好介紹,醫(yī)保處現(xiàn)有工作人員9名,然而全縣參保百姓97萬,醫(yī)保基金10.5億元左右,各類監(jiān)管服務單位600多家。醫(yī)保經(jīng)辦人員的“人手不夠”,導致新的醫(yī)保政策不能及時傳達、無專門組織機構及專職人員,缺少有效組織溝通平臺、雙向溝通欠佳等多方面問題,從而導致全縣醫(yī)保工作被動,實際工作推動不暢。
為解決這一矛盾,“三級監(jiān)管服務網(wǎng)絡”因運而生。“三級監(jiān)管服務網(wǎng)絡”創(chuàng)建伊始,東海縣中醫(yī)院等8家定點醫(yī)療機構及零售藥店就成為了試點。
像朱守敏一樣,派駐工作室人員除了開展日常醫(yī)保相關工作,更重要的任務是培養(yǎng)醫(yī)保工作人員隊伍。目前,東海縣醫(yī)保局已在縣二級及以上4家醫(yī)院設立了醫(yī)保局派駐工作室。
利用每天上午8點的早接班時間學習醫(yī)保新政策,也已成為東海縣中醫(yī)院各個科室的雷打不動的慣例。科室主任向當天的所有的醫(yī)護人員傳達醫(yī)保的新政策,遇到不懂和疑問的地方,醫(yī)護人員可以隨時向醫(yī)院醫(yī)保辦請教。
起初,對于每天新增的“常規(guī)操作”,不少醫(yī)護人員是不理解的,甚至有人覺得多此一舉。“時間久了,大家漸漸明白其中的重要性。”東海縣中醫(yī)院內科副主任中醫(yī)師張瑋瑋感觸頗深。從醫(yī)多年的她,之前給病人開藥時,大多是按照固有的習慣。而今年首部醫(yī)保監(jiān)管條例——《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》實施以來,對診療規(guī)范提出了更高更嚴格的要求。
東海中醫(yī)院醫(yī)保辦主任朱麗英介紹,曾經(jīng)經(jīng)常使用的一些藥品,使用標準更明細。尤其是嚴格禁止診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥,不得重復收費、超標準收費、分解項目收費,不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施等行為。“現(xiàn)在醫(yī)院的醫(yī)療質量顯著提升,節(jié)省了病人的花銷,醫(yī)患關系越來越好。”
東海縣中醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員為群眾辦理醫(yī)保業(yè)務。張開虎攝
加大監(jiān)管力度,優(yōu)化人員結構
再過幾天,因為疫情暫時停止的片區(qū)巡查,就要重新開始了。作為巡查員,東海縣醫(yī)保局基金監(jiān)督科工作人員朱林將每周對醫(yī)療機構和門診藥店巡查一次,分為定期日查和不定期夜查。
朱林說,每次日查的內容包括在床檢查、核實病史、住院病人名單、社保卡照片等,隨時對現(xiàn)場病人詢問,核實病史和醫(yī)院的診斷是否相一致。對于在院病人,檢查住院病例是否完整、住院記錄和病程記錄是否如實、是否能達到住院收治標準、檢查檢驗報告是否和醫(yī)囑相符、門診和藥店是否公布舉報電話等;夜查主要是抽查是否有掛床住院和違規(guī)收費等行為。
“衛(wèi)生院所有采購必須在醫(yī)保平臺上采購,診療和用藥越發(fā)規(guī)范,醫(yī)保資金使用起來有章可循、有據(jù)可依,明確了紅線。老百姓得到了實惠,衛(wèi)生院的診療人數(shù)逐年增加。”醫(yī)保工作站成立以來的可喜變化,石榴街道衛(wèi)生院院長劉加紅如數(shù)家珍。東海縣石榴街道衛(wèi)生院醫(yī)保工作站和衛(wèi)生院醫(yī)保辦合署辦公,目前有兩個專職醫(yī)保人員,主要負責醫(yī)保資金的監(jiān)管。
此外,東海縣醫(yī)保局還通過優(yōu)化醫(yī)保人員結構,強化專職隊伍建設,進一步夯實了“三級監(jiān)管服務網(wǎng)絡”平臺基礎,增強了監(jiān)管服務能力。
東海縣醫(yī)保局黨組書記、局長單礫表示,下一步,東海縣將確保“三級監(jiān)管服務網(wǎng)絡”縱深推進。醫(yī)保“三級監(jiān)管服務網(wǎng)絡”隊伍建設著眼于建設數(shù)量充足、結構合理、專業(yè)互補、具有團隊合作和創(chuàng)新意識的復合型人才隊伍,實行動態(tài)化管理,建立健全一整套人員準入、培訓、考核和退出機制,形成自上而下工作合力,推動醫(yī)保監(jiān)管服務縱深拓展。
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