人民網(wǎng)南京4月7日電 4月6日，江蘇省揚州市公布2022年揚州醫(yī)保基金監(jiān)管八大典型案例，5家機構(gòu)和10多人因涉嫌騙保被查處。

具體案例如下：

案例一：揚州海陽護理院涉嫌欺詐騙保案

2022年1月，揚州市醫(yī)療保障局接到群眾舉報，反映揚州海陽護理院存在患者虛假住院、掛床住院等醫(yī)保違法違規(guī)行為。經(jīng)查，揚州海陽護理院存在以給付勞務費、提供免費吃住、病人免交醫(yī)療費用等手段和方式，誘導患者無指征住院、掛床住院、過度診療、過度檢查等違法違規(guī)行為。

寶應縣醫(yī)療保障局暫停揚州海陽護理院醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務，追回違規(guī)醫(yī)保基金21165.68元，處四倍行政罰款，共計84662.72元，并作出嚴重失信行為認定。

案例二：寶應縣博愛醫(yī)院違反協(xié)議管理

2022年9月22日夜間，寶應縣醫(yī)保局檢查人員對寶應縣博愛醫(yī)院進行飛行檢查。經(jīng)查，發(fā)現(xiàn)該院住院病人劉某等49位住院病人不在院，且未履行請假備案手續(xù)。

寶應縣醫(yī)保局依據(jù)《寶應縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》，處以繳納違約金147000元。

案例三：儀征市同康大藥房進銷存不符

2022年4月，儀征市醫(yī)療保險基金結(jié)算中心對儀征市同康大藥房進行現(xiàn)場檢查。經(jīng)查，儀征市同康大藥房發(fā)現(xiàn)存在“進銷存”臺賬不符、擺放醫(yī)保個人賬戶使用范圍以外的物品的問題，根據(jù)《揚州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議》約定，暫停該藥店醫(yī)保服務資格2個月。2022年6月，儀征市醫(yī)療保險基金結(jié)算中心對該藥店整改情況進行現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)同康大藥房暫停協(xié)議期間整改不到位。

2022年7月，儀征市醫(yī)保部門根據(jù)《揚州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議》，解除與該單位的醫(yī)保服務協(xié)議，取消基本醫(yī)療保險定點資格。

案例四：揚州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)瑞康藥店未做好醫(yī)保結(jié)算信息維護工作

2022年4月，揚州市醫(yī)療保障局邗江分局接群眾舉報，反映揚州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)瑞康藥店存在醫(yī)保違規(guī)行為。經(jīng)查，揚州經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)瑞康藥店未做好與醫(yī)保結(jié)算相關信息系統(tǒng)藥品編碼維護工作，導致參保人員購藥服務無法正常開展，且參保人在使用醫(yī)保卡結(jié)算購藥時，藥店未認真查驗參保人有效身份憑證。

2022年5月，揚州市醫(yī)保中心邗江分中心依據(jù)《揚州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議》作出暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算1個月、繳納違約金1000元處理決定，并約談該店負責人，責令改正存在問題。

案例五：揚州市恒春堂大藥房有限公司違規(guī)使用醫(yī)保基金

2022年1月，揚州市醫(yī)療保障局江都分局對揚州市恒春堂大藥房有限公司進行“門特”零售藥店專項檢查。經(jīng)查，揚州市恒春堂大藥房有限公司存在超過規(guī)定用量銷售藥品、銷售中草藥方劑單味包裝等違反醫(yī)保服務協(xié)議行為。

2022年12月，揚州市醫(yī)療保障局江都分局依據(jù)《揚州市區(qū)醫(yī)保定點協(xié)議管理零售藥店-門診特殊病種服務協(xié)議》，追回違規(guī)使用醫(yī)保基金14194.08元，并約談該店負責人，責令改正存在問題。

案例六：張某等11人涉嫌篡改基因檢測報告騙保案

2022年5月，揚州市醫(yī)保局收到公安部下發(fā)的涉嫌篡改基因檢測報告的線索，對涉及武漢思泰得檢測機構(gòu)的11名患者申報資料開展調(diào)查。經(jīng)查，張某等11名患者提供的檢測報告均為T790M突變陽性，和公安部提供的在武漢思泰得檢測機構(gòu)的檢測報告不一致，涉嫌篡改基因檢測報告，騙取醫(yī)保基金。

2022年6月，揚州市醫(yī)保局依據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)保局 省公安廳 省衛(wèi)生健康委關于進一步加強打擊詐騙醫(yī)保基金專項整治行動工作的通知》要求，對張某等11人涉嫌欺詐騙保線索移送公安部門進行調(diào)查處理。

案例七：李某涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金案

2022年5月，揚州市醫(yī)保中心邗江分中心數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，李某（A）于2020年12月9日-29日期間，在市區(qū)多家三級醫(yī)療機構(gòu)多次購藥，涉及醫(yī)保統(tǒng)籌基金8000余元。經(jīng)查，李某（A）已于2020年6月死亡，李某（A）死亡后，李某利用李某（A）醫(yī)保身份就診購藥共計20次，使用醫(yī)保基金36912.68元。

2022年6月，邗江區(qū)醫(yī)保部門依據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)保局 省公安廳 省衛(wèi)生健康委關于進一步加強打擊詐騙醫(yī)保基金專項整治行動工作的通知》要求，對李某涉嫌欺詐騙保線索移送公安部門進行調(diào)查處理。

案例八：呂某偽造醫(yī)療文書案

2022年6月，寶應縣醫(yī)保部門在案件調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生呂某偽造醫(yī)療文書。經(jīng)查，患者房某病案中白帶化驗單有手工改動痕跡，經(jīng)與化驗室相關人員和主治醫(yī)生呂某核對，呂某承認為達到用藥指征手動改寫化驗單。

2022年7月，寶應縣醫(yī)保部門依據(jù)《寶應縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》、《揚州市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師信用管理辦法（暫行）》，對呂某所在醫(yī)療機構(gòu)責令退回騙取醫(yī)保基金，并處騙取金額四倍罰款；對呂某偽造醫(yī)療文書的行為移交衛(wèi)生健康主管部門處理，并暫停呂某3個月涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)療服務。

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